Ubezpieczenie zdrowotne
Ubezpieczenie zdrowotne
Ubezpieczenie zdrowotne jest to ubezpieczenie na wypadek zachorowania, wypadku, urazu, zatrucia, stanu zagrożenia życia itp. Będąc ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia, pacjent nie musi płacić za wizytę u lekarza, który ma podpisaną z Funduszem umowę.
1) Kto może korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych?
Ze świadczeń publicznej opieki zdrowotnej zasadniczo mogą korzystać wszyscy, którzy są ubezpieczeni w Narodowym Funduszu Zdrowia. W Polsce można być objętym obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym lub ubezpieczyć się dobrowolnie.
Z publicznej opieki zdrowotnej mogą korzystać cudzoziemcy, którzy należą do jednej z poniższych grup:
a) zatrudnieni w Polsce
W Polsce wszystkie osoby legalnie zatrudnione, w tym także cudzoziemcy, są objęte obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Oznacza to, że pracodawca co miesiąc odprowadza z dochodów pracownika składkę na ubezpieczenie zdrowotne do Narodowego Funduszu Zdrowia. Dzięki temu pracownik oraz jego najbliższa rodzina (małżonek, dzieci, którzy nie są sami objęci obowiązkiem ubezpieczenia, bo np. nie pracują) mogą bezpłatnie korzystać z większości świadczeń zdrowotnych publicznej i niepublicznej służby zdrowia. (Należy jednak pamiętać, że świadczenia zdrowotne w niepublicznej służbie zdrowia są bezpłatne jedynie wówczas, gdy dana placówka lub lekarz ma podpisaną umowę z NFZ). Pracodawca ma obowiązek zgłoszenia nowo przyjętego pracownika do ubezpieczenia zdrowotnego. Nowego pracownika zgłasza się w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. W tym celu pracodawca wypełnia formularz zgłoszeniowy ZUS ZUA oraz ZUS ZZA.
Należy pamiętać, że pracownicy zatrudnieni „na czarno” nie są objęci ubezpieczeniem, nie mogą więc korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Mogą korzystać z opieki medycznej, ale tylko odpłatnie.
b) członkowie rodzin ubezpieczonych (w tym członkowie rodzin osób zatrudnionych)
Członkami rodziny ubezpieczonego, którzy mogą korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej na takich samych zasadach jak ubezpieczony, są:
− dziecko (dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk, dziecko obce, którego ubezpieczony jest prawnym opiekunem, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej) – do ukończenia przez nie 18. roku życia lub jeśli kontynuuje naukę – do 26. roku życia; jeśli zaś dziecko posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności – bez ograniczenia wieku;
− małżonek;
− rodzice, dziadkowie - jeśli pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
Każdy ubezpieczony ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia członków rodziny, jeśli nie mają oni ubezpieczenia z innego tytułu. Zgłoszenie do ubezpieczenia polega na podaniu danych o członkach rodziny swojemu pracodawcy lub w zakładzie pracy. Jeśli ktoś ubezpiecza się dobrowolnie (patrz rozdz. „Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne”), musi po zawarciu umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego z oddziałem wojewódzkim NFZ sam zgłosić w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych członków rodziny do ubezpieczenia.
c) − uchodźcy (status uchodźcy musi być uznany w Polsce) oraz cudzoziemcy objęci ochroną uzupełniającą i programem integracyjnym w porozumieniu z powiatowym centrum pomocy rodzinie – program taki trwa 12 miesięcy. W tym okresie za osoby objęte programem integracyjnym powiatowe centrum pomocy rodzinie opłaca składki za ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia. Po tym czasie, jeśli nie są nigdzie zatrudnieni ani też zarejestrowani w Urzędzie Pracy jako bezrobotni, muszą za opiekę zdrowotną płacić. Mogą w takim przypadku ubezpieczyć się dobrowolnie.
− cudzoziemcy starający się o nadanie im statusu uchodźcy oraz cudzoziemcy korzystający z ochrony czasowej mają zapewnioną opiekę zdrowotną finansowaną przez Urząd do Spraw Cudzoziemców.
Cudzoziemcy, którzy starają się w Polsce o status uchodźcy, mają zapewnioną opiekę medyczną w czasie postępowania o nadanie statusu uchodźcy oraz przez okres 2 miesięcy od dnia doręczenia ostatecznej decyzji w tej sprawie lub przez okres 14 dni, jeśli postępowanie zostało umorzone. Jeśli cudzoziemiec powiadomił szefa Urzędu ds. Cudzoziemców o zamiarze dobrowolnego powrotu do swojego kraju ojczystego, okres opieki medycznej przedłuża się do dnia, w którym cudzoziemiec ma opuścić terytorium Polski.
− cudzoziemcy przebywający w aresztach oczekujący na wydalenie z kraju lub umieszczeni w strzeżonym ośrodku mają zapewnioną opiekę zdrowotną przez Straż Graniczną.
Wszystkie te osoby są objęte opieką zdrowotną.
d) bezrobotni zarejestrowani w Urzędzie Pracy. Urząd Pracy odprowadza za nich składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Ubezpieczeniem mogą być objęci także członkowie rodziny zarejestrowanego bezrobotnego, jeśli nie są ubezpieczeni z innego tytułu.
e) duchowni − składki na ubezpieczenie zdrowotne duchownych odprowadzają oni sami lub przełożony zakonu czy klasztoru, lub inna instytucja diecezjalna czy zakonna.
Więcej informacji na temat ubezpieczenia zdrowotnego duchownych można znaleźć w poradniku ZUS − http://www.zus.pl/pliki/poradniki/porad20.pdf
f) uczniowie i słuchacze ośrodków kształcenia nauczycieli
g) dzieci do momentu objęcia obowiązkiem szkolnym (patrz rozdział „Edukacja”). Opiekę zdrowotną mają zapewnioną także małoletni cudzoziemcy bez opieki.
h) osoby pozbawione wolności (przebywające w więzieniu lub areszcie)
i) osoby przebywające na terytorium Polski ubezpieczone w państwach Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA).
Pozostali cudzoziemcy legalnie przebywający w Polsce mogą korzystać z publicznej opieki zdrowotnej, jeśli ubezpieczą się dobrowolnie. Warunkiem przystąpienia do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego jest fakt zamieszkania na terytorium Polski. Oznacza to, że cudzoziemiec powinien posiadać co najmniej zezwolenie na zamieszkanie w Polsce na czas określony. (Patrz rozdz. „Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne”).
Przedstawiciele dyplomatyczni
Wyjątek stanowią cudzoziemcy przebywający na terytorium Polski, którzy są zatrudnieni w obcych przedstawicielstwach dyplomatycznych, urzędach konsularnych, misjach, misjach specjalnych lub międzynarodowych instytucjach, o ile umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Polskę nie stanowią inaczej. Jednak w praktyce osoby te mają zazwyczaj opiekę medyczną zapewnioną przez pracodawców.
2) Kto opłaca składkę zdrowotną?
Każdy, kto prowadzi własną działalność gospodarczą (a więc na przykład właściciel firmy), odprowadza składkę zdrowotną samodzielnie (sam za siebie).
Także osoby, które ubezpieczają się dobrowolnie, składkę zdrowotną opłacają samodzielnie (patrz rozdz. „Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne”).
Za inne osoby składkę odprowadzają odpowiednie instytucje / osoby:
- Za legalnie zatrudnionych pracowników składkę odprowadza pracodawca.
- Za osobę wykonującą pracę na umowę zlecenie, umowę agencyjną lub inną umowę o świadczenie usług składkę odprowadza zleceniodawca.
- Za bezrobotnych składkę opłaca Urząd Pracy.
- Za duchownych składkę opłacają oni sami lub przełożony zakonu / klasztoru lub inna instytucja diecezjalna czy zakonna.
- Za uczniów lub studentów, jeśli nie mogą być zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny, ubezpieczenie opłaca szkoła lub uczelnia wyższa, do której uczęszcza uczeń lub student.
- Za uchodźców i osoby objęte ochroną uzupełniającą, o ile przystąpili do programu integracyjnego, przez 12 miesięcy składkę odprowadza powiatowe centrum pomocy rodzinie.
Składkę odprowadza się do ZUS, który przekazuje ją do Narodowego Funduszu Zdrowia. Każdy, kto ma prawo do świadczeń zdrowotnych, jest przyporządkowany właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania wojewódzkiemu oddziałowi NFZ. Po opłaceniu składki uzyskuje się prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.
W 2009 roku składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% podstawy jej wymiaru (zwykle dochodów).
3) Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne
Osoba, której pobyt na terenie Polski jest legalny i która nie jest objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, może ubezpieczyć się dobrowolnie. W tym celu musi złożyć odpowiedni wniosek do Narodowego Funduszu Zdrowia we właściwym ze względu na miejsce zamieszkania Wojewódzkim Oddziale NFZ.
Druk wniosku jest dostępny w siedzibie oddziałów oraz na stronach internetowych oddziałów NFZ.
Dane teleadresowe oddziałów NFZ − http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=2
Cudzoziemcy, którzy nie są obywatelami UE/EFTA (czyli m.in. obywatele Białorusi, Ukrainy, Armenii), składając wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne, powinni przedstawić paszport oraz jeden z poniższych dokumentów:
− zezwolenie na zamieszkanie na czas określony;
− zezwolenie na osiedlenie się;
− zezwolenie na pobyt rezydenta;
− zgodę na pobyt tolerowany;
− dokument potwierdzający status uchodźcy nadany w Polsce albo korzystanie z ochrony czasowej na jej terytorium.
Po zawarciu umowy z NFZ należy udać się do oddziału lub inspektoratu Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), gdzie składa się druk ZUS ZZA (Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego).
Osoby, które ubezpieczyły się dobrowolnie, mają obowiązek zgłosić do ubezpieczenia członków rodziny, jeśli nie są oni objęci obowiązkowym ubezpieczeniem z innego tytułu. Ubezpieczeniem mogą zostać objęci ci sami członkowie rodziny, co w przypadku ubezpieczenia obowiązkowego (patrz rozdz. 1) „Kto może korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych?”, punkt b).
Aby zgłosić do ubezpieczenia członków rodziny, składa się w ZUS druk ZUS ZCNA.
Składki odprowadza się na konto ZUS.
Wysokość składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% jej podstawy (podstawą wymiaru składki jest wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w Polsce). Informację o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne można otrzymać w oddziale NFZ lub na jego stronie internetowej – http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=2
Dla cudzoziemców studentów lub duchownych spoza Unii Europejskiej w 2009 roku składka wynosi 37,80 zł miesięcznie.
Podstawę wymiaru składki stanowi:
− dla wolontariusza – kwota minimalnego wynagrodzenia;
− studentów i uczestników studiów doktoranckich, odbywających staż obowiązkowy czy adaptacyjny, członków zakonów, alumnów wyższych seminariów duchowych i teologicznych, postulantek, nowicjuszy i juniorystów zakonów i ich odpowiedników oraz dla odbywających kursy języka polskiego lub kursy przygotowawcze do podjęcia nauki w języku polskim – kwota świadczenia pielęgnacyjnego;
− dla pozostałych – kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak niż kwota przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w Polsce.
4) Dowód ubezpieczenia zdrowotnego
Aby otrzymać dane świadczenie opieki zdrowotnej, należy okazać dowód ubezpieczenia.
· Karta ubezpieczenia zdrowotnego
Wprowadzenie karty ubezpieczenia zdrowotnego jest na razie w przygotowaniu. Karta ta ma być dokumentem, który potwierdza prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej. Ma to być karta typu elektronicznego, która będzie zawierać następujące dane: imię i nazwisko ubezpieczonego, datę urodzenia, numer PESEL (w przypadku jego braku – numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości), numer identyfikacyjny instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, dwuznakowy kod ISO 3166-1 dla Polski, datę ważności karty oraz jej numer identyfikacyjny. Ubiegając się o określone świadczenie opieki zdrowotnej, osoba ubezpieczona będzie miała obowiązek okazać taką kartę. Będzie ona wydawana bezpłatnie.
- Do czasu wydania karty można posługiwać się innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Może być to:
− druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny druk ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę;
− aktualne zaświadczenie z zakładu pracy, potwierdzające opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne;
− legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy;
− w przypadku prowadzenia własnej działalności gospodarczej – druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne;
− (zielona) legitymacja emeryta lub rencisty;
− w przypadku bezrobotnych – aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;
− w przypadku ubezpieczonych dobrowolnie – umowa z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki;
− w przypadku ubezpieczonych w państwach Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu – poświadczenie wydane przez NFZ lub Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ; ang. EHIC).
Członkowie rodziny ubezpieczonego także muszą przedstawić dowód ubezpieczenia. Może to być:
− dowód opłacenia składki zdrowotnej ubezpieczonego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + ZUS ZCNA – jeśli zgłoszenie nastąpiło przed 1.07.2008 lub ZUS ZCZA – jeśli zgłoszenie nastąpiło po 1.07.2008);
− aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę;
− legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS;
− w przypadku dzieci uczących się pomiędzy 18. a 26. rokiem życia – dodatkowo legitymacja szkolna / studencka lub dokument, który potwierdza znaczny stopień niepełnosprawności;
− w przypadku studentów w wieku powyżej 26 lat – zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) wraz z legitymacją studencką / doktorancką.
Należy pamiętać, że niektóre z powyższych dokumentów, jak ZUS RMUA czy ZUS ZCNA, są ważne przez okres 30 dni.
W przypadku braku dowodu ubezpieczenia dokument ten można przedstawić nie później niż w ciągu 7 dni od udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej (lub jeśli pacjent przebywa w szpitalu – w terminie 30 dni od dnia przyjęcia). Jeśli po tym czasie dowód ubezpieczenia nie będzie dostarczony, pacjent może zostać obciążony kosztami leczenia.
5) Ustanie prawa do świadczeń
Prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej kończy się zazwyczaj po 30 dniach od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, czyli na przykład:
Ø Po 30 dniach od dnia rozwiązania umowy o pracę;
Ø Po 30 dniach od daty śmierci ubezpieczonego członkowie rodziny objęci ubezpieczeniem tracą prawo do świadczeń z tego tytułu.
W przypadku osób ubezpieczonych dobrowolnie prawo do świadczeń ustaje wraz z rozwiązaniem umowy z NFZ lub po miesiącu zaległości w opłacaniu składek.
Osoby uczące się tracą prawo do świadczeń po okresie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów.
